Formularz zgłoszenia zadania do Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomży na 2023 r.

    Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr ............Rady Miejskiej Łomży z dnia ............ .

    FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZADANIA

    I. Podstawowe informacje o proponowanym zadaniu

    1. Kategoria: ogólnomiejska/strefowa/osiedlowa/Młodzieżowy Budżet Obywatelski/Zielony Budżet Obywatelski
    (zaznacz właściwą kategorię)

    ogólnomiejskastrefowaosiedlowaMłodzieżowy Budżet ObywatelskiZielony Budżet Obywatelski

    2. Proponowana nazwa zadania

    3. Lokalizacja zadania (Ulica/rejon ulic)
    (proszę wskazać lokalizację proponowanego zadania oraz sposób, w jaki będzie zapewniona ogólnodostępność. Należy także załączyć wydruk mapy działki z miejskiego portalu mapowego https://mlomza.e-mapa.net/)

    4. Szacunkowy koszt zgłaszanego zadania
    (szacowana suma wszystkich wydatków koniecznych związanych z realizacją zadania np. materiał, robocizna, zakup sprzętu, projekt, pozwolenia itp.)

    II. Opis zadania wraz z uzasadnieniem

    (proszę dokładnie opisać, co ma zostać zbudowane, zakupione lub zorganizowane w ramach zadania oraz uzasadnić potrzebę proponowanego zadania oraz w jaki sposób jego realizacja wpłynie na rozwój Miasta Łomża)

    III. Zapewnienie dostępności osobom ze szczególnym potrzebami.

    (proszę opisać, w jaki sposób zadanie spełni zasady uniwersalnego projektowania, tzn. jakie środki zostaną zastosowane aby zapewnić osobom ze szczególnymi potrzebami możliwość korzystania
    z efektów zadania na zasadzie równości z innymi osobami)

    W przypadku konieczności dołączenia dokumentów elektronicznych np. skanów prosimy o skorzystanie z poniższej opcji

    IV. Dane osoby zgłaszającej propozycję zadania

    Imię i nazwisko

    Adres zamieszkania

    Kontakt: Telefon lub e-mail

    Informujemy o prawie cofnięcia powyższej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność
    z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jego cofnięciem (art. 13 ust.2
    lit. c RODO)

    INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
    dla zgłaszających, popierających oraz głosujących na zadania w ramach Budżetu Obywatelskiego
    Miasta Łomża

    Spełniając obowiązek informacyjny towarzyszący zbieraniu danych osobowych art. 13
    Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie
    ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
    przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
    zwane dalej RODO, uprzejmie informujemy, że:
    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych po ich wpłynięciu do Urzędu Miasta Łomża, jest
    Prezydent Miasta Łomża z siedzibą w Pl. Stary Rynek 14, 18-400 Łomża, e-mail: prezydent@um.lomza.pl
    2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można skontaktować się
    email a.kondraciuk@um.lomza.pl tel. 86 215 67 33 we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania
    Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania z przysługujących praw związanych z ich przetwarzaniem;
    3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych w ramach
    Budżetu Obywatelskiego, na podstawie art. 5a ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym
    (Dz. U. z 2020 r. poz. 713, 1378), oraz Uchwały nr w związku z art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. obowiązku
    prawnego ciążącego na Administratorze.
    4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3, odbiorcami mogą być
    użytkownicy portali społecznościowych, stron internetowych prowadzonych przez Miasto Łomża w ramach
    Budżetu Obywatelskiego oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów
    władzy publicznej.
    5. Administrator danych nie planuje przekazywać danych osobowych do państw trzecich;
    6. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do zrealizowania celu, w jakim je pozyskano
    w tym przechowywane do końca roku kalendarzowego, w którym realizowana jest kampania Budżetu
    Obywatelskiego;
    7. Posiada Pani/Pan prawo do:
    a. dostępu do prawo dostępu do treści swoich danych na podstawie art. 15 RODO,
    b. żądania ich sprostowania w przypadku, gdy są one nieprawidłowe lub niekompletne na podstawie
    art. 16 RODO
    c. żądania sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO
    d. Usunięcia na podstawie art. 17 RODO,
    e. ograniczenia przetwarzania na podstawie art. 18 RODO
    f. sprzeciwu, na podstawie art. 21
    g. wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan,
    iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO;
    8. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego
    podejmowania decyzji, w tym profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.
    9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne jednak ich brak uniemożliwi uczestnictwo w konsultacjach społecznych Budżetu Obywatelskiego.
    Wyrażam zgodę na publikację następujących danych kontaktowych na stronie internetowej Administratora:

    LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH ZADANIE

    - W formularzu elektronicznym należy dołączyć skan listy osób popierających zadanie z ich czytelnymi podpisami

    (tutaj możesz pobrać wzór listy osób popierających zadanie: w wersji MS Word lub: w wersji PDF )

    Naciśnij przycisk w celu załączenia pliku/skanu z listą osób

    Aby wysłać formularz należy zaznaczyć wszystkie zgody i oświadczenia w części IV formularza.