Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr ............Rady Miejskiej Łomży z dnia ............ .
1. Kategoria: ogólnomiejska/strefowa/osiedlowa/Młodzieżowy Budżet Obywatelski/Zielony Budżet Obywatelski (zaznacz właściwą kategorię)
ogólnomiejskastrefowaosiedlowaMłodzieżowy Budżet ObywatelskiZielony Budżet Obywatelski
2. Proponowana nazwa zadania
3. Lokalizacja zadania (Ulica/rejon ulic) (proszę wskazać lokalizację proponowanego zadania oraz sposób, w jaki będzie zapewniona ogólnodostępność. Należy także załączyć wydruk mapy działki z miejskiego portalu mapowego https://mlomza.e-mapa.net/)
4. Szacunkowy koszt zgłaszanego zadania (szacowana suma wszystkich wydatków koniecznych związanych z realizacją zadania np. materiał, robocizna, zakup sprzętu, projekt, pozwolenia itp.)
(proszę dokładnie opisać, co ma zostać zbudowane, zakupione lub zorganizowane w ramach zadania oraz uzasadnić potrzebę proponowanego zadania oraz w jaki sposób jego realizacja wpłynie na rozwój Miasta Łomża)
(proszę opisać, w jaki sposób zadanie spełni zasady uniwersalnego projektowania, tzn. jakie środki zostaną zastosowane aby zapewnić osobom ze szczególnymi potrzebami możliwość korzystania z efektów zadania na zasadzie równości z innymi osobami)
W przypadku konieczności dołączenia dokumentów elektronicznych np. skanów prosimy o skorzystanie z poniższej opcji
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Kontakt: Telefon lub e-mail
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie załączników do niniejszego formularza na wszelkich polach eksploatacji w ramach działań informacyjnych, promocyjnych oraz inwestycyjnych prowadzonych przez Miasto Łomża przy przygotowaniu i realizacji Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomża
Oświadczam, że wszystkie dane, które zostały zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowym, są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym oraz że zapoznałem się z treścią zasad i trybu przeprowadzenia konsultacji społecznych w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomża.
Przyjmuję do wiadomości, iż podanie danych osobowych w formularzu zgłoszeniowym jest dobrowolne, jednak niezbędne dla jego ważności. Znane mi są informacje zawarte w klauzuli informacyjnej dotyczące przetwarzania danych osobowych, znajdującej się w treści Załącznika nr 7 do Uchwały Rady Miejskiej Łomży nr ..................... r. w sprawie zasad i trybu przeprowadzenia konsultacji społecznych w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomża.
Wyrażam zgodę na publikację imienia i nazwiska na stronie internetowej Administratora.
Informujemy o prawie cofnięcia powyższej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jego cofnięciem (art. 13 ust.2 lit. c RODO)
Spełniając obowiązek informacyjny towarzyszący zbieraniu danych osobowych art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). zwane dalej RODO, uprzejmie informujemy, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych po ich wpłynięciu do Urzędu Miasta Łomża, jest Prezydent Miasta Łomża z siedzibą w Pl. Stary Rynek 14, 18-400 Łomża, e-mail: prezydent@um.lomza.pl 2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można skontaktować się email a.kondraciuk@um.lomza.pl tel. 86 215 67 33 we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania z przysługujących praw związanych z ich przetwarzaniem; 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych w ramach Budżetu Obywatelskiego, na podstawie art. 5a ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 713, 1378), oraz Uchwały nr w związku z art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze. 4. W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 3, odbiorcami mogą być użytkownicy portali społecznościowych, stron internetowych prowadzonych przez Miasto Łomża w ramach Budżetu Obywatelskiego oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej. 5. Administrator danych nie planuje przekazywać danych osobowych do państw trzecich; 6. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do zrealizowania celu, w jakim je pozyskano w tym przechowywane do końca roku kalendarzowego, w którym realizowana jest kampania Budżetu Obywatelskiego; 7. Posiada Pani/Pan prawo do: a. dostępu do prawo dostępu do treści swoich danych na podstawie art. 15 RODO, b. żądania ich sprostowania w przypadku, gdy są one nieprawidłowe lub niekompletne na podstawie art. 16 RODO c. żądania sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO d. Usunięcia na podstawie art. 17 RODO, e. ograniczenia przetwarzania na podstawie art. 18 RODO f. sprzeciwu, na podstawie art. 21 g. wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO; 8. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO. 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne jednak ich brak uniemożliwi uczestnictwo w konsultacjach społecznych Budżetu Obywatelskiego. Wyrażam zgodę na publikację następujących danych kontaktowych na stronie internetowej Administratora:
Naciśnij przycisk w celu załączenia pliku/skanu z listą osób
Aby wysłać formularz należy zaznaczyć wszystkie zgody i oświadczenia w części IV formularza.
